Från hopp till förtvivlan – varför tofersen fick nej

Ungefär två till sex procent av ALS-drabbade har en form av sjukdomen som orsakas av mutationer i SOD1-genen. Mutationerna ger proteinet i den drabbade genen egenskaper som är giftiga för kroppen, vilket kan bidra till utvecklingen av ALS.

Tofersen är ett läkemedel som genom injektioner i ryggmärgskanalen minskar produktionen av det sjukdomsframkallande proteinet i SOD1-genen. Behandlingen ”lurar” kroppen att tillverka ungefär en tredjedel så lite SOD1 än vad som annars hade varit fallet. Därför är också läkemedlet olika effektivt beroende på när i sjukdomsskedet man börjar behandlas. Ju längre sjukdomen pågår, desto större blir skadan som SOD1 hinner orsaka. Dessutom finns färre och sjukare celler kvar att behandla med tofersen om man varit sjuk längre.

När NT-rådet, regionernas gemensamma råd för nya terapier, i våras gick ut med att de inte rekommenderar tofersen gav det starka reaktioner både från ALS-sjuka och läkare.

Att vara hjälplös

Marko Veteläinen är 57 år och diagnostiserades med ALS 2021. Han har den typ av sjukdomen som orsakas av mutationer i SOD1-genen. Därför tycker han det är frustrerande att det finns ett läkemedel som kanske skulle kunna hjälpa honom inte ges i nuläget.

– Jag känner mig förtvivlad, säger han.

En anledning till att NT-rådet inte godkänt behandling är den höga kostnaden. Marko förstår inte hur liv kan värderas i pengar.

– Jag har jobbat och betalat skatt hela livet. Men när jag behöver hjälp finns det ingen att få.

Forskningen ger hopp

Vid Umeås universitet och Norrlands universitetssjukhus har studierna VALOR och pågående ATLAS gjorts. ATLAS är den första läkemedelsstudien i världen som försöker förebygga att ALS bryter ut.

Friska personer med anlag i SOD1-genen som medför nära hundra procents risk att drabbas av ALS kan medverka i studien. De följs då med mycket täta blodprover och så fort man misstänker att sjukdomen är på väg att bryta ut påbörjas behandlingen.

– Studiedeltagarna får alltså behandling enligt mer optimala tidsfönster, säger Anton Tjust, ST-läkare i klinisk neurofysiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

En av de medverkande i VALOR-studien diagnostiserades med ALS år 2020. Då såg det ut som att patienten i bästa fall hade 1,5-2 år kvar att leva. Men med behandling av tofersen har personen kunnat fortsätta leva ett självständigt liv med mindre symptom på ALS.

Fyra år efter diagnostillfället mätte man patientens neurofilament L – en biomarkör som visar nedbrytning av nervceller. Vid första mätningen 2020 hade resultatet varit mycket högt, även för en ALS-patient. Vid andra mätningen hade det reducerats med nästan 90 procent.

Att fortfarande kunna äta, prata och gå i trappor nästan obehindrat fyra år efter sjukdomsutbrottet kan ses som lite av ett mirakel för patienten. Däremot är det viktigt att komma ihåg att behandlingen inte är botande och heller inte fungerat för alla.

– Oavsett handlingens effekt ska man betrakta tofersens som en bromsmedicin och inte en botande behandling, säger Anton Tjust.

Det tveksamma beslutet

Tofersen är godkänt av den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, och USA:s motsvarighet, FDA, under så kallade ”exceptional circumstances”. Det betyder att läkemedlet får säljas trots att det finns mindre data om dess effektivitet och säkerhet än normalt.

Men NT-rådet anser att det saknas tillräckliga bevis för att behandling av tofersen verkligen hjälper. Dessutom är läkemedlet dyrt och kan ge allvarliga biverkningar, såsom ryggmärgsimflammation.

Men underlaget för bestämmelsen går att diskutera.

Inför beslutet samarbetade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, med motsvarande myndigheter i Finland, Island, Norge och Danmark. Tillsammans skulle man komma att göra en hälsoekonomisk kalkyl över värdet på den livskvalitetsförbättring som kan uppnås med tofersen. I kalkylen väger man alltså läkemedlets effekt mot kostnaden och det resultatet beslutet grundar sig i.

Problemet är bara att kalkylen inte är så svartvit som vid första anblick.

I VALOR var patienter i olika sjukdomsstadier med. Man jämförde den uppskattade effekten av tofersen med patientens funktionsnivå genom hela sjukdomen – både utifrån ett scenario då behandlingen ges och då den inte gör det.

I rapporten som ligger till grund för beslutet finns också antaganden om hur aggressivt sjukdomsförlopp man förväntar sig hos ALS-patienter med SOD1-mutationer i Norden. Även hur stora vårdkostnader som behövs i olika sjukdomsstadier.

Den ”genomsnittspatient” man då räknar på visar att läkemedlet har väldigt liten effekt i förhållande till prislappen på 250 000 kr per dos. Men felmarginalerna för det beräknade värdet är i flera modeller över 100 %.

– När resultaten från ATLAS-studien kommer har man sannolikt bättre möjlighet att räkna på vad vinsten faktiskt blir hälsoekonomiskt, säger Anton Tjust.

Det etiska dilemmat

Med NT-rådets avrådan att ge tofersen följer ett etiskt dilemma. Idag finns det SOD1-patienter som nyligen blivit sjuka där en behandling troligen hade haft stor effekt.

– Ponera att ett godkännande från NT-rådet skulle komma om två till tre år när vi har mer data. Då kanske de är för sjuka för att ha rätt till behandlingen, säger Anton Tjust.

ALS-fonden själva har finansierat forskning om tofersen.

– Det är nedslående att behandlingen inte rekommenderas svenska patienter, skriver fondens ordförande, Emelie Nilsson.

Marko Veteläinen har mejlat alla riksdagens partier för att få svar på tal. Ingen har svarat.

– Min största önskan är att NT-rådet ändrar sitt beslut och att regeringen vill lägga pengar på oss som verkligen behöver det.